围绝经期异常子宫出血怎么办？

“张亮·聚焦排卵障碍型异常子宫出血的药物治疗，[513].医师报,2017-8-17（24）”

陈子江教授

异常子宫出血（AUB）是常见的妇科症状和体征，不规则的子宫出血是主要的症状，具体可以表现为月经频发或稀发、经期延长或过短、月经过多或过少等。

因人而异的个性化治疗方案

山东省立医院生殖医学中心陈子江教授指出，AUB的治疗原则因病因和类型而异，但所有的AUB都应先排除妊娠可能。

稀发/无排卵型AUB对于青春期患者，治疗原则为止血、调整月经周期，推荐雌孕激素疗法，如第三代短效口服避孕药（COC）；急性大量出血可采用单纯雌激素治疗。

育龄期有生育需求的患者，应该在明确诊断后给予系统治疗，包括生活方式调整加促排卵，尽快解决生育问题。促排卵药物可选择克罗米酚、尿促性腺激素、重组卵泡刺激素等。

无生育要求的育龄期患者，可通过单纯孕激素或单纯雌激素治疗止血；对于怀疑有子宫内膜病变的病人，一般行刮宫术以明确诊断。调整周期多选用雌孕激素联合治疗（短效口服避孕药）或宫内孕激素释放系统。绝经过渡期患者除止血、调整周期、减少经量外还需注意预防子宫内膜病变。治疗选择上与育龄期基本相同。

黄体功能不全患者需进行黄体功能补充疗法，可选用多种类型和剂型的孕激素，如天然黄体酮、微粒化黄体酮、地屈孕酮等，一般应用10~12d。对于因LH峰分泌不足导致黄体功能不全者可在排卵前注射hCG促进LH峰的形成。

COC较单孕激素治疗AUB存在明显优势

复方口服避孕药相比于单孕激素在止血方面，止血效率更高，止血所需时间更短。在调整月经周期的作用方面，能限制雌激素的促内膜生长作用，有效的规律月经周期。COC本身还有避孕作用，正确使用避孕效率可达99%以上。

此外，对于PCOS患者，部分COC可以一定程度上减少卵巢和肾上腺雄激素的合成，增加性激素结合球蛋白的水平，从而进一步降低血清游离雄激素水平，缓解高雄症状。不过COC使用的限制性也需要引起注意，比如用药期间的不规则子宫内膜剥脱以及对青少年的心理影响等。

与时俱进的COC药物研发

陈教授指出，COC研发不断与时俱进。总的看来，有三个方面的研发趋势：

●雌激素的剂量逐渐减少，由最初的150μg减少到了30~35μg，有的甚至达到20μg。

●开始应用天然孕激素，效价更高，副作用更少，并具有抗雄激素作用。

●COC给药方案从之前的21d活性激素摄入期+7d的无激素间期方案变为模仿自然28d月经周期的方案。可抑制排卵并减少激素水平的波动，改善激素撤退症状的发生率并降低其严重程度。

不为了解的COC临床额外获益

陈教授表示，COC在避孕作用之外，还具有其他的额外临床获益。

第一，“降雄”作用。其原理我们也在前面问题中也提到了。因此对于有避孕要求的痤疮、多毛症以及PCOS高雄女性，COC是理想的选择。

第二，对于缓解子宫内膜异位症、子宫腺肌病及慢性盆腔疼痛也有一定的作用。COC可以通过抑制排卵和子宫内膜的生长，降低前列腺素的分泌并减少月经量，从而有效降低宫腔压力和子宫痉挛。但并不推荐COC用于治疗内异症合并不孕的患者。

第三，减少子宫肌瘤患者的月经量，规律月经周期。减少子宫内膜息肉患者的息肉复发等。

《医师报》8月17日24版

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古健

中山大学附属第三医院

患者，女，54岁。2019年8月4日就诊。

主诉：反复月经延长1年，月经淋漓不尽1月。

现病史：患者近1年出现月经延长，8-10/28-30天，量中，无痛经、无伴头晕腹痛等不适。2018年11月“B超检查显示子宫内膜增厚14mm，内膜回声欠均匀”，于2018年11月23行宫腔镜检查加诊刮术，术后病理为“子宫内膜息肉，增殖期子宫内膜”。术后给予“地屈孕酮后半周期治疗，10mg，每天2次，每周期10天，共3个周期”。停药后月经尚规律，经量较前减少，但持续时间7至9天不等。患者近月又出现月经延长，伴潮热、盗汗及失眠等。末次月经2019年7月6日持续至就诊日，量时多时少，无头晕眼花，无腹痛、发热等不适。起病以来，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认系统疾病史。否认手术外伤史。

月经史：14岁月经初潮，8-10/28-30，LMP2019年7月6日，量中，无痛经史。

婚育史：已婚，G2P2A0，顺产2胎，结扎避孕。

家族史：无特殊。

体格检查：血压135/85mmHg，脉搏80次/分，生命体征平稳。无贫血貌。身高162cm，体重55kg，无痤疮，无多毛。乳腺未触及明显包块；余体检未见异常。

妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式入口。阴道通畅，中量血性分泌物，宫颈光滑，子宫体前位，大小正常，活动度好，无压痛，双侧附件未触及包块，无压痛。

辅助检查：血常规/L，凝血功能正常；B超：子宫大小正常，内膜厚度4mm，回声均匀；乳腺彩超：轻度乳腺增生，未见结节；肝功能正常；宫颈液基细胞检查未见异常。

性激素检查（8月4日）：
/ml，/ml，E276pmol/L，/L，μIU/ml。

初步诊断：1、围绝经期AUB-O，2、AUB-P？3、绝经综合征。

处理：地屈孕酮10mg，tidX10天；停药后，下周期月经第1天起雌二醇/雌二醇地屈孕酮复合片2/10mg（芬吗通）。

随访：患者服地屈孕酮第3天阴道流血止，停药3天月经来潮，量中，持续5天月经血止。服用芬吗通期间月经规则，量中，持续5天，潮热、盗汗和失眠症状在服芬吗通14天消失。现患者一直在服药中，无不适。

治疗心得

关于病因、诊断及鉴别诊断：

围绝经期女性AUB病因，应参照FIGO2012年生育年龄非妊娠妇女的病因分类：PALM-COEIN，这样进行分析不会误诊及漏诊。患者结扎避孕，而且年龄大，可以排除妊娠有关疾病。病因诊断首先要排除器质性病变，患者2018年就有子宫内膜息肉病史，而且息肉复发率高，但本次B超检查内膜很薄，只有4mm，而且内膜回声均匀，因此，该患者AUB-P的诊断不能明确，需要进一步观察，看服药后症状是否有所缓解；患者没有痛经病史、B超检查可以排除子宫腺肌症（AUB-A）、子宫肌瘤（AUB-L）。年龄大的女性（尤其是＞45岁）要注意排除子宫内膜恶性病变，患者去年诊刮结果提示是增殖期子宫内膜，可以排除子宫内膜不典型增生子宫内膜癌。第二部分诊断及鉴别诊断是有关功能性病变。患者凝血功能正常可以排除AUB-C；月经量正常，经期延长，可以排除子宫内膜病变（AUB-E）；患者没有上环、不规则服药史可以排除AUB-I；患者没有剖宫产史可以排除子宫憩室，B超排除了子宫肥大症，因此该患者AUB-N不成立。最后，排除了AUB-ALM、AUB-CEIN，这个病人诊断为AUB-P?AUB-O。另外，该患者宫腔镜检查诊刮时理论上应该对应的是黄体期，子宫内膜诊刮的结果理论上应该是分泌期改变，结果患者是增殖期改变，也可以佐证AUB-O的诊断。因此AUB-O主要是排他性诊断。

围绝经期的诊断应该根据月经的改变为主，根据国际STRAW+10生殖衰老分期，围绝经期的诊断应该是连续两次月经周期和以往比较≥7天，该患者虽然没有月经周期的改变，但伴有潮热、盗汗的症状，而且FSH升高，因此，可以诊断患者进入围绝经期，诊断围绝经期综合征。

治疗：围绝经期AUB-O治疗主要是止血、调整周期、预防复发及子宫内膜恶性病变3方面。绝大多数的AUB-O药物治疗即能取得疗效，药物治疗无效者需重新排查器质性病变。性激素药物为首选方案。

围绝经期AUB-O常用止血治疗方案：子宫内膜脱落法和子宫内膜萎缩法。出血量少无贫血者可采用子宫内膜脱落法，口服黄体酮、地屈孕酮或肌注黄体酮针，用药7～10天后后撤药出血，使子宫内膜完整剥脱；血量大已致贫血者，可采用高效孕激素子宫内膜萎缩法，药物维持至贫血改善后停药。而复方口服避孕药，虽然止血效果好，但在围绝经期的女性，不建议大剂量使用，以免导致血栓风险。该患者不规则出血近1个月持续不止，量时多时少，但没有贫血，因此予地屈孕酮子宫内膜脱落法止血治疗，检查当天阴道出血量中等，因此选择的剂量是10mg，tid，10天后药物撤退性出血，达到药物性刮宫的效果。该方案需向患者强调服药期间少量出血及停药后再次出血属于正常现象，以免引起不必要的担忧。如果撤血期间出血多，可在下一周期改为地屈孕酮10mgbidX20天，或高效孕激素子宫内膜萎缩法，加大孕激素的使用剂量及时间以减少出血量。

围绝经期AUB-O常用周期调整方案：孕激素后半周期、LNG-IUS或雌孕激素激素治疗。前两个方案是针对没有低雌激素症状的女性，用孕激素调整月经周期同时对子宫内膜进行长期保护，预防AUB复发及子宫内膜癌的目的。但对于有绝经症状的女性，则需要雌孕激素治疗。该患者有绝经症状，因此选择了天然的最低有效剂量的雌孕激素复合制剂芬吗通2/10mg进行周期调整。另外，因为这是一个AUB的患者，选择芬吗通2/10mg，有利于子宫内膜修复，减少服药期间的不规则出血发生率。由于围绝经期AUB-O的持续时间长达4年（平均），而且卵巢功能的下降是持续的，围绝经期AUB-O复发率高到75～90%，因此，周期调整的时间可以是长期的。该患者在过去的1年中反复发作，同时合并有更年期症状，因此治疗时间是可以持续至绝经后，并按照MHT指南的相关指引进行治疗。

围绝经期AUB-O治疗使用地屈孕酮优势在于：低剂量即可转化子宫内膜，达到止血、规律月经周期目的，无头晕嗜睡等副作用，不影响日常学习和生活；对糖脂代谢、心血管、凝血系统无影响。雌二醇/雌二醇地屈孕酮优势在于：天然低剂量，有效改善绝经症状，而且对乳腺及心血管凝血系统影响少。两种药物均适合于围绝经期AUB-O的长期管理。

围绝经期AUB-O是复发性疾病，治疗疾病同时应对患者进行教育，用副作用小的药物长期管理有利于预防疾病的复发及预防子宫内膜癌的发生。另外，该阶段女性常常伴有绝经相关症状，应同时做MHT知识的普及教育。

参考文献：

1.TheFIGOclassificationofc:95:2204–8.

2.,(2016)2016IMSRecommationsonwomen’smidlifehealthandmenopausehormonetherapy,Climacteric,19:2,109-150,DOI:10.3109/13697137.2015.1129166

3.中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）.协和医学杂志.2018.9(6):19-32.

专家介绍

古健

副教授、副主任医师、硕士生导师

主研方向：妇科内分泌

专业特长：从事妇科内分泌临床工作20余年。

专长：多囊卵巢综合症、月经病、不孕症、更年期妇女保健、子宫内膜异位症等。

卵巢功能减退不单单是卵巢问题，而是机体的整体衰退过程。中药的多靶点治疗还包括促生长与抗衰老的作用，中药周期序贯可以从整体上调整机体状态，平衡气血阴阳，使卵巢恢复功能，并缓解围绝经期诸多伴随症状。